Перейти к содержанию

📍 ЗАЯВЛЕНИЕ на утилизацию эмбрионов не прошедших пгт

📁 Прикрепленный файл: 14_08_Заявление_об_утилизации_ККЭ_совместное_генетика.docx (application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document, 26189 байт)

Содержимое сообщения

(Текстовое описание отсутствует, в сообщении содержится прикрепленный файл: 14_08_Заявление_об_утилизации_ККЭ_совместное_генетика.docx)

📥 Скачать прикрепленный файл: 14_08_Заявление_об_утилизации_ККЭ_совместное_генетика.docx

📝 Расшифрованный текст документа / фото (14_08_Заявление_об_утилизации_ККЭ_совместное_генетика.docx)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ КРИОХРАНЕНИЯ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ЭМБРИОНОВ

И ИХ УТИЛИЗАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

Санкт-Петербург

«____»____________ 202___ г.

Я, гражданка ______________________________________________________________________,

__.__.____г.р., имеющая паспорт __________________, выданный __.__.___ г. __________________________,

постоянно зарегистрированная по адресу _________________________________________________________,

Я, гражданин _____________________________________________________________________,

__.__.____г.р., имеющий паспорт __________________, выданный __.__.___ г. _________________________,

постоянно зарегистрированный по адресу _________________________________________________________,

принимая во внимание наличие заключённого с ООО «АВА-ПЕТЕР» Договора возмездного оказания медицинских услуг по криоконсервированию и криохранению криоконсервированной спермы, криоконсервированных ооцитов, криоконсервированных эмбрионов, просим:

прекратить криохранение наших эмбрионов(далее – биоматериал) в ООО «АВА-ПЕТЕР»

Дата криоконсервации ____________________

Количество __________

Эмбрионов (патологичных/мозаичных) №________________________________________;

осуществить утилизацию биоматериала в порядке, определённом действующим законодательством.

Фамилия,     имя,    отчество   полностью,            подпись

____________________________________

Фамилия,     имя,    отчество   полностью,            подпись

____________________________________

Заявление  принято сотрудником ООО «АВА-ПЕТЕР»,

личности                       заявителей                удостоверены

______________________________ __.__.___ г.